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berilson

Formulário (PHP)

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Isso é erro de syntaxe provavelmente você ferrou uma apostrofe ou aspas errado, utilize uma IDE específica para PHP para identificar.

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Olá pessoa tudo bem?

Estou tentando fazer uma pagina de fale conosco funcionar, mas aparece o seguinte erro ao enviar:

PHP Warning: mail() [<a href='function.mail'>function.mail</a>]: Failed to connect to mailserver at &quot;smtp.eb.mil.br&quot; port 25, verify your &quot;SMTP&quot; and &quot;smtp_port&quot; setting in php.ini or use ini_set() in E:\home\emagrecentroestetica\Web\formail.php on line 78

O que pode ser?

Obrigada,

Fernanda Passos

[email protected]

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Amigo, poderia me ajudar?

Eu estou usando uma hospedagem grátis para testar, só que não ta chegando o e-mail.

Não da nenhum error, mais a mensagem não chega.

Estou usando o host awardspace.com, é um host grátis, pode ser que ele não funcione o sistema por causa do host, caso seja isso, vc sabe um host grátis que funcione?

Abraços.

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Boa noite,

Podem ajudar no me formulario , não consigo pôr a funcinar ao enviar dá erro, podem verificar no endereço:

formulario html > php

Programação HTML Ficheiro formulario.html

<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1" />
<title>O JARDIM DA LOLA</title>
</head>

<body>
<form id="form1" name="form1" method="post" action="envia.php">
  <p><img src="jardim+da+lola.jpg" width="180" height="138" /></p>
  <p>Ficha de pr&eacute;-inscri&ccedil;&atilde;o </p>
  <p>&nbsp;</p>
  <p>Nome da crian&ccedil;a: 
    <input name="nome " type="text" id="nome " />
  </p>
  <label></label>
  <p>Menino: 
    <label>
    <input name="menino" type="checkbox" id="menino" value="checkbox" />
    </label>
  Menina: 
  <label>
  <input name="menina" type="checkbox" id="menina" value="checkbox" />
  </label>
  </p>
  <p>Data de nascimento:
    <label>
    <input name="nascimento" type="text" id="nascimento" />
    </label>
  </p>
  <p>Encarregado de educa&ccedil;&atilde;o: 
    <label>
    <input name="encarregado" type="text" id="encarregado" />
    </label>
  </p>
  <p>Email: 
    <label>
    <input name="email" type="text" id="email" />
    </label>
  </p>
  <p>Morada: 
    <label>
    <input name="morada" type="text" id="morada" />
    </label>
  </p>
  <p>M&atilde;e: 
    <label>
    <input name="m&atilde;e" type="text" id="m&atilde;e" />
    </label>
  </p>
  <p>Profiss&atilde;o: 
    <label>
    <input name="profiss&atilde;omae" type="text" id="profiss&atilde;omae" />
    </label>
  </p>
  <p>Pai: 
    <label>
    <input name="pai" type="text" id="pai" />
    </label>
  </p>
  <p>Profiss&atilde;o: 
    <label>
    <input name="profiss&atilde;opai" type="text" id="profiss&atilde;opai" />
    </label>
  </p>
  <p>Observa&ccedil;&otilde;es:
    <textarea name="mensagem" id="mensagem"></textarea>
  </p>
  <p>
    <label></label>
    <label></label>
    <input name="Enviar" type="submit" id="submeter" value="Enviar" />
  </p>
  <p>&nbsp;</p>
</form>
<label></label>
</body>
</html>
envia.php
<?
$Nome_da_criança = $_POST['nome " rel="nofollow" target="_blank">;
$Data_de_nascimento = $_POST['nascimento" rel="nofollow" target="_blank">;
$Encarregado_de _educação = $_POST['encarregado" rel="nofollow" target="_blank">;
$Email = $_POST['email" rel="nofollow" target="_blank">;
$Morada = $_POST['morada" rel="nofollow" target="_blank">;
$Mãe = $_POST['mãe" rel="nofollow" target="_blank">;
$Profissão = $_POST['profissãomae" rel="nofollow" target="_blank">;
$Pai = $_POST['pai" rel="nofollow" target="_blank">;
$Profissão = $_POST['profissãopai" rel="nofollow" target="_blank">;
$Observações = $_POST['mensagem" rel="nofollow" target="_blank">;


global $email;

mail ("[email protected]","$assunto",
$Nome_da_crianca = $_POST['nome'];
$Data_de_nascimento = $_POST['nascimento'];
$Encarregado_de_educação = $_POST['encarregado'];
$Email = $_POST['email'];
$Morada = $_POST['morada'];
$Mãe = $_POST['mãe'];
$Profissão = $_POST['profissãomae'];
$Pai = $_POST['pai'];
$Profissão = $_POST['profissãopai'];
$Observações = $_POST['mensagem'];
"From: $email"
);

echo "<p align=center>Sua mensagem foi enviada com sucesso, $Nome da criança!</p>";
echo "<p align=center>Em breve entraremos em contato</p>";
?>

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cubo magico,

ao invez de definir as strings com acentos e cedilhas, como eu vi ai no codigo do envia.php, defina sem acentos, pontos e etc

$encarregado_de_educação = $encarregado_de_educacao (eu axo mais simples vc simplificar, tipo: $enc_educ)

ai vai do seu gosto.. tenta ai pra ver se vai.. nao sou nenhum expert em PHP, mesmo pq estou começando agora, mas o pouco que eu sei, ele nao aceita acentos e etc...

qto ao resto do pessoal que está pedindo ajuda, tirem o comando ini_set() do codigo e ve se funciona... esse smtp.eb.qualquer_coisa_que_nao_lembro_mais.com é somente pro servidor especifico... se voce jogar esse codigo em outro servidor, certamente o smtp.eb.xxx.com nao irá funcionar

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meu codigo ta dando erro, ta dando o ALERT e enviando o formulario ao mesmo tempo, da menssagem de eer mais envia os dados...

<?php

$para = "[email protected]";

$nome = $_POST['nome'];

$email = $_POST['email'];

$fone = $_POST['fone'];

$cidade = $_POST['cidade'];

$estado = $_POST['estado'];

$assunto = $_POST['assunto'];

$mens = $_POST['mens'];

$erro==0;

$msg = "<strong>NOME: </strong>$nome <br /><br />";

$msg .= "<strong>E-MAIL: </strong>$email <br /><br />";

$msg .= "<strong>TELEFONE: </strong>$fone <br /><br />";

$msg .= "<strong>CIDADE: </strong>$cidade <br /><br />";

$msg .= "<strong>ESTADO: </strong>$estado <br /><br />";

$msg .= "<strong>ASSUNTO: </strong>$assunto<br /><br />";

$msg .= "<strong>MENSSAGEM: </strong>$mens<br /><br />";

$headers = "Content-Type: text/html; charset=UTF-8\n";

$headers .="From:<$email>\n";

$headers .="X-Mailer: PHP v".phpversion()."\n";

$headers .="Return-Path:<$email>\n";

$headers .="MIME-Version:1.0\n";

mail($para, $assunto, $msg, $headers);

if (empty($nome) || trim($nome)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo NOME!!!');history.back();</script>";$erro==1;exit();}

//script para voltar a pagina depois do alert; history.back();

if (strlen($email)<6 || strstr ($email,'@')==FALSE)

{echo "<script>alert('Preencha E-MAIL CORRETAMENTE !!!');history.back();</script>";$erro==1;exit();}

if (empty($cidade)|| trim($cidade)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo CIDADE!!!');history.back();</script>";$erro==1;exit();}

if (empty($assunto)|| trim($assunto)=="" )

{echo"<script>alert('Preecha o campo ASSUNTO!!!');history.back();</script>";$erro==1;exit();}

if (empty($mens)|| trim($mens)=="" )

{echo"<script>alert('Escreva a MENSSAGEM!!!');history.back();</script>";$erro==1;exit();}

if($erro==0)

{echo"<script>alert('Menssagem Enviada com Sucesso!');document.location.href='index.html';</script>";exit();}

//script para retornar a pagina limpando o form; ;*/

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Observa sua lógica:

1 - salva os dados para enviar o email

2 - envia o email

3 - faz a validação

partindo dessa lógica o que acha que vai acontecer se existir algo como não preencher o nome?

ele vai enviar o email, depois vai te falar que não existe o nome e depois vai te redirecionar

logo basta colocar a validação antes de salvar os dados para envio e enviar = ]

<?php

if (empty($nome) || trim($nome)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo NOME!!!');history.back();</script>";}

//script para voltar a pagina depois do alert; history.back();


if (strlen($email)<6 || strstr ($email,'@')==FALSE)

{echo "<script>alert('Preencha E-MAIL CORRETAMENTE !!!');history.back();</script>";}


if (empty($cidade)|| trim($cidade)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo CIDADE!!!');history.back();</script>";}


if (empty($assunto)|| trim($assunto)=="" )

{echo"<script>alert('Preecha o campo ASSUNTO!!!');history.back();</script>";}


if (empty($mens)|| trim($mens)=="" )

{echo"<script>alert('Escreva a MENSSAGEM!!!');history.back();</script>";}



$para = "[email protected]";


$nome = $_POST['nome'];

$email = $_POST['email'];

$fone = $_POST['fone'];

$cidade = $_POST['cidade'];

$estado = $_POST['estado'];

$assunto = $_POST['assunto'];

$mens = $_POST['mens'];





$msg = "<strong>NOME: </strong>$nome <br /><br />";

$msg .= "<strong>E-MAIL: </strong>$email <br /><br />";

$msg .= "<strong>TELEFONE: </strong>$fone <br /><br />";

$msg .= "<strong>CIDADE: </strong>$cidade <br /><br />";

$msg .= "<strong>ESTADO: </strong>$estado <br /><br />";

$msg .= "<strong>ASSUNTO: </strong>$assunto<br /><br />";

$msg .= "<strong>MENSSAGEM: </strong>$mens<br /><br />";


$headers = "Content-Type: text/html; charset=UTF-8\n";

$headers .="From:<$email>\n";

$headers .="X-Mailer: PHP v".phpversion()."\n";

$headers .="Return-Path:<$email>\n";

$headers .="MIME-Version:1.0\n";


mail($para, $assunto, $msg, $headers) or die('Erro ao enviar o email !');


echo"<script>

     alert('Menssagem Enviada com Sucesso!');

     document.location.href='index.html';

     </script>";

?>

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Caraca brother você nem se quer tentou ver onde tá o "ERRO" que na verdade não tem nada de erro, é só porque eu não subi esse POG ai de variável aff nego tem mania de copiar as paradas e não ler

<?php


$nome = $_POST['nome'];

$email = $_POST['email'];

$fone = $_POST['fone'];

$cidade = $_POST['cidade'];

$estado = $_POST['estado'];

$assunto = $_POST['assunto'];

$mens = $_POST['mens'];


if (empty($nome) || trim($nome)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo NOME!!!');history.back();</script>";}

//script para voltar a pagina depois do alert; history.back();


if (strlen($email)<6 || strstr ($email,'@')==FALSE)

{echo "<script>alert('Preencha E-MAIL CORRETAMENTE !!!');history.back();</script>";}


if (empty($cidade)|| trim($cidade)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo CIDADE!!!');history.back();</script>";}


if (empty($assunto)|| trim($assunto)=="" )

{echo"<script>alert('Preecha o campo ASSUNTO!!!');history.back();</script>";}


if (empty($mens)|| trim($mens)=="" )

{echo"<script>alert('Escreva a MENSSAGEM!!!');history.back();</script>";}


$para = "[email protected]";


$msg = "<strong>NOME: </strong>$nome <br /><br />";

$msg .= "<strong>E-MAIL: </strong>$email <br /><br />";

$msg .= "<strong>TELEFONE: </strong>$fone <br /><br />";

$msg .= "<strong>CIDADE: </strong>$cidade <br /><br />";

$msg .= "<strong>ESTADO: </strong>$estado <br /><br />";

$msg .= "<strong>ASSUNTO: </strong>$assunto<br /><br />";

$msg .= "<strong>MENSSAGEM: </strong>$mens<br /><br />";


$headers = "Content-Type: text/html; charset=UTF-8\n";

$headers .="From:<$email>\n";

$headers .="X-Mailer: PHP v".phpversion()."\n";

$headers .="Return-Path:<$email>\n";

$headers .="MIME-Version:1.0\n";


mail($para, $assunto, $msg, $headers) or die('Erro ao enviar o email !');


echo"<script>

     alert('Menssagem Enviada com Sucesso!');

     document.location.href='index.html';

     </script>";

?>

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Então dá um die pra matar o script

if (empty($nome) || trim($nome)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo NOME!!!');history.back();</script>"; die();}

//script para voltar a pagina depois do alert; history.back();


if (strlen($email)<6 || strstr ($email,'@')==FALSE)

{echo "<script>alert('Preencha E-MAIL CORRETAMENTE !!!');history.back();</script>"; die();}


if (empty($cidade)|| trim($cidade)=="" )

{echo "<script>alert('Preecha o campo CIDADE!!!');history.back();</script>"; die();}


if (empty($assunto)|| trim($assunto)=="" )

{echo"<script>alert('Preecha o campo ASSUNTO!!!');history.back();</script>"; die();}


if (empty($mens)|| trim($mens)=="" )

{echo"<script>alert('Escreva a MENSSAGEM!!!');history.back();</script>"; die();}

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Importante: A maioria dos grandes servidores exige que voce use uma conta interna para enviar o formulário e não aceitam mais a posição email como preenchimento do formulário. O importante é fazer testes para ver como seu servidor se comporta.

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Pessoal, sou nova aqui, não sei se dá pra divulgar outros tópicos, mas gostaria de pedir a ajuda de vocês para solucionar minha dúvida:

Obrigada desde já!

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ola pow teria como me ajudar a fazer um formulário assim:

1º pedir para se cadastrar com login,nome,email e senha

2 º pedir para logar com login e senha e um botão (cadastre-se) que vai levar ao 1º

desde já agradeço abraço ae ^^

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ola pow teria como me ajudar a fazer um formulário assim:

1º pedir para se cadastrar com login,nome,email e senha

2 º pedir para logar com login e senha e um botão (cadastre-se) que vai levar ao 1º

desde já agradeço abraço ae ^^

olá!

Pelo que sei, as regras do fórum são de ajudar nas dificuldades e scripts.

aqui e veja o código que mais lhe convém e modifica para a tua página.

Depois se tiveres dificuldades, mostra aqui o script e alguém te ajuda.

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Quero postar aqui como voçê pode fazer seu próprio formulário em PHP:

Tudo que está eentre parênteses no TUTORIAL voçê deletar por favor, é apenas um comentário:

Este TUTORIAL ainda verifica se todos os campos foram preenchidos corretamente

TUDO QUE VC PRECISA MUDAR EU COLOQUEI EM VERMELHO PARA NÃO HAVER DÚVIDAS ONDE MUDAR

Primeiro:

Crie um fomulário com o script abaixo: configure o formulário como vc desejar no front page ou seu editor HTML.

página formulario.htm

<!-- INICIO DO CÓDIGO -->

</table>

<form action="formail.php" method="POST">

<font face="Arial Narrow">

<input type="hidden" name="emaildest" value="seuendereç[email protected]"></font>

<font face="Arial Narrow">

<input type="hidden" name="redirecionar" value="http://www.suapagina.com.br/msgenviada.htm ">

</font>

<center>

<table width="635" bgcolor="#000000" border="0" align="center" cellspacing="0" cellpadding="1" height="270">

<tr>

<td width="633" height="268">

<div align="center">

<center>

<table width="344" bgcolor="#C4C4AA" border="1" cellspacing="0" cellpadding="3" style="border-collapse: collapse" bordercolor="#111111" height="271">

<tr>

<td width="93" height="22"><font face="Tahoma" size="2">Seu nome:</font></td>

<td width="239" height="22">

<font face="Aria...

SIMPLESMENTE FANTÁSTICO...

Me ajudou muito!

Consegui fazer algo que já tentava faz tempo e nunca achei um conteúdo de qualidade ensinando como fazer o formulário.

Esse post aqui não só ensina, como dá tudo mastigado. PARABÉNS !!!

Merecia um prêmio.

Fiz algumas modificações nas cores e formatação.

Quem quiser ver como ficou o formulário, acesse o meu site www.tropahinode.com/alexandrematos

Muito obrigado !

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pessoal, alguem pode me ajudar onde é o erro neste formulário, estou enviando os dados mais esta dando erro, nao vai.

</noscript> <form action="formail.php" method="POST">
<font face="Arial Narrow">
<form method="post" name="form_ligamos_voce" id="form_ligamos_voce">
<input type="hidden" name="emaildest" value="[email protected]"/>
<div id="ligamos_tipo_produto">
<input type="radio" name="tipo_produto_ligamos" id="tipo_produto_tv" value="tv" />&nbsp;<label for="tipo_produto_tv">TV</label>
&nbsp;
<input type="radio" name="tipo_produto_ligamos" id="tipo_produto_cf" value="fixo" />&nbsp;<label for="tipo_produto_cf">Fixo</label>
&nbsp;
<input type="radio" name="tipo_produto_ligamos" id="tipo_produto_i3" value="internet" />&nbsp;<label for="tipo_produto_i3">Internet</label>
&nbsp;
<input type="radio" name="tipo_produto_ligamos" id="tipo_produto_cb" value="combo" />&nbsp;<label for="tipo_produto_cb">Combo</label>
</div>
<div class="input_ligamos">
<div class="input_ligamos_left"></div>
<div class="input_ligamos_center nome">
<input type="text" name="nome_ligamos_voce" id="nome_ligamos_voce" value="Digite seu nome" onfocus="if(this.value == 'Digite seu nome') { this.value = ''; }" onblur="if(this.value == '') { this.value = 'Digite seu nome' }" />
</div>
<div class="input_ligamos_right"></div>
</div>
<div class="input_ligamos">
<div class="input_ligamos_left"></div>
<div class="input_ligamos_center fone">
<input type="text" name="telefone_ligamos_voce" id="telefone_ligamos_voce" value="(DDD)Telefone" onfocus="if(this.value == '(DDD)Telefone') { this.value = ''; }" onblur="maskTelephone(this, true); if(this.value == '') { this.value = '(DDD)Telefone' } " onkeydown="return editTelephone(this, event)" onkeyup="maskTelephone(this)" />
</div>
<div class="input_ligamos_right"></div>
</div>
<div class="input_ligamos" style="margin-left:8px;">
<img type="image" src="images/header_ok.png" alt="OK" title="Ligue-me Claro TV" class="btn_cadastro_ligar cPointer" onclick="_gaq.push(['_trackEvent','formulario','formulario-ligamos-para-voce-preenchido']);" />
</div>
<div class="reset"></div>
</form>
</div>
<div class="bottom"></div>
</div>
<h1 class="header"><a href="index.html" title="Claro TV é a TV por Assinatura da Claro">Claro TV</a></h1>
<ul id="header_fone_3" itemscope itemtype="http://schema.org/LocalBusiness">
<li id="home_central">Central de Vendas para todo Brasil</li>
<li id="home_phone" itemprop="telephone">(84) 9165-4940</li>
<li id="sac"><strong>Atendimento 24 horas</strong></li>
</ul>
<div id="google_mais">
<img itemprop="image" src="images/googleplus.png" width="22"/>
</a><br/>
<script type="text/javascript" src="../apis.google.com/js/plusone.js">
{lang: 'pt-BR'}
</script>
<div class="g-plusone" data-href="http://www.vendasclaro.com.br"></div>
</div>
<div class="reset"></div>
<h2 class="header">A TV por assinatura da Claro</h2>
<div class="reset"></div>
<nav>
<ul id="header_menu_2" itemscope itemtype="http://schema.org/WebPage">
<li class="home">
<div id="border_left_header_menu"></div>
<a itemprop="significantLink" href="index.html">Home</a>
</li>
<li class="clarotv">
<a itemprop="significantLinks" href="claro-tv.html">Claro HDTV</a>
</li>
<li class="telefone_fixo">
<a itemprop="significantLinks" href="claro-fixo.html">Claro Fixo</a>
</li>
<li class="internet3g">
<a itemprop="significantLinks" href="claro-internet.html">Claro Internet</a>
</li>
<li class="combos">
<a itemprop="significantLinks" href="claro-combo.html">Claro Combo</a>
</li>
<li class="movel">
<a href="claro-controle.html">Trabalhe</a>
</li>
<li class="assineja">
<div id="border_right_header_menu"></div>
<a itemprop="significantLinks" href="assine.html">Assine</a>
</li>
</ul>
</nav>
<div id="barra_menu_2" class="fLeft"></div>
<div class="reset"></div>
<div id="breadcrumb">
</div>
</div>
</header>
<div id="penvr_main" class="site" itemscope itemtype="http://schema.org/LocalBusiness">
<div id="breadcrumb" itemscope itemtype="http://data-vocabulary.org/Breadcrumb" class="breadcrumb">
<a itemprop="url" href="index.html" style="color:#a0a0a0;">Home</a> | Assine Já
</div>
<div class="tituloPacote" style="width: 936px;">
<div class="border_left"></div>
<div class="border_right"></div>
<span class="text_titulo fLeft" style="margin-left: 14px;font-size: 23px;color: #FFFDA7;font-weight: bold;">>&nbsp;&nbsp;Assine por Formulário</span>
<span class="info_extra fRight"></span>
</div>
<div class="descricaoPacote" style="width: 920px;">
<div id="assineja_main" class="centralize">
<form name="form_assine" id="form_assine" method="post">
<input type="hidden" name="acao_assine" id="acao_assine" value="assinar" />
<input type="hidden" name="pacote" value="0" />
<div id="titulo_pagina">
<div class="title fLeft"><strong>ESCOLHA O PRODUTO:</strong></div>
<div class="prod_clarotv fLeft">
<input type="radio" name="tipo_produto" id="claro_tv" checked="checked" value="CT" onchange="alteraTipoProduto(this.value)">&nbsp;<label for="claro_tv"><strong>Claro TV</strong></label>
</div>
<div class="prod_clarofixo fLeft">
<input type="radio" name="tipo_produto" id="claro_fixo" value="CF" onchange="alteraTipoProduto(this.value)">&nbsp;<label for="claro_fixo"><strong>Claro Fixo</strong></label>
</div>
<div class="prod_internet3g fLeft">
<input type="radio" name="tipo_produto" id="internet_3g" value="I3" onchange="alteraTipoProduto(this.value)">&nbsp;<label for="internet_3g"><strong>Internet 3G</strong></label>
</div>
<div class="prod_combos fLeft">
<input type="radio" name="tipo_produto" id="combos" value="CB" onchange="alteraTipoProduto(this.value)">&nbsp;<label for="combos"><strong>Combos</strong></label>
</div>
<div class="prod_clarolivre fLeft">
<input type="radio" name="tipo_produto" id="claro_livre" value="CL" onchange="alteraTipoProduto(this.value)">&nbsp;<label for="claro_livre"><strong>Claro TV Livre</strong></label>
</div>
</div>
<div class="title_option_form" style="margin: 37px 0px 0px 164px;">
<div class="border_left"></div>
<div class="border_right"></div>
<strong>Dados Pessoais</strong>
</div>
<div class="labelForm" style="margin-top: 11px;"><strong>Nome:</strong></div>
<div class="inputForm" style="margin-top: 11px;"><input type="text" name="nome_assine" id="nome_assine" class="inputText" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Nascimento:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="dt_nascimento_assine" id="dt_nascimento_assine" class="inputText maskData" style="width: 200px;" /></div>
<div class="dicaForm">Formato: dd/mm/aaaa</div>
<div class="reset"></div>
<div class="hidden">
<div class="labelForm"><strong>CPF:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="cpf_assine" id="cpf_assine" class="inputText maskCPF" style="width: 200px;" /></div>
<div class="reset"></div>
</div>
<div class="labelForm"><strong>Email:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="email_assine" id="email_assine" class="inputText" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Mãe:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="nome_mae_assine" id="nome_mae_assine" class="inputText" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="title_option_form" style="margin: 30px 0px 0px 164px;">
<div class="border_left"></div>
<div class="border_right"></div>
<strong>Endereço</strong>
</div>
<div class="labelForm" style="margin-top: 11px;"><strong>Endereço:</strong></div>
<div class="inputForm" style="margin-top: 11px;"><input type="text" name="endereco_assine" id="endereco_assine" class="inputText" style="width: 364px;" /></div>
<div class="labelForm" style="margin-top: 11px;width: 40px;"><strong>Nº:</strong></div>
<div class="inputForm" style="margin-top: 11px;"><input type="text" name="numero_assine" id="numero_assine" class="inputText" style="width: 55px;" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Complemento:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="complemento_assine" id="complemento_assine" class="inputText" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Bairro:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="bairro_assine" id="bairro_assine" class="inputText" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Cidade:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="cidade_assine" id="cidade_assine" class="inputText" style="width: 265px;" /></div>
<div class="labelForm" style="width: 72px;"><strong>Estado:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="estado_assine" id="estado_assine" class="inputText" style="width: 35px;text-align: center;" maxlength="2" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>CEP:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="cep_assine" id="cep_assine" class="inputText maskCEP" style="width: 156px;" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="title_option_form" style="margin: 30px 0px 0px 164px;">
<div class="border_left"></div>
<div class="border_right"></div>
<strong>Telefones de Contato</strong>
</div>
<div class="fLeft">
<div class="labelForm" style="margin-top: 11px;"><strong>Telefone 1:</strong></div>
<div class="inputForm" style="margin-top: 11px;"><input type="text" name="fone1_assine" id="fone1_assine" class="inputText" style="width: 206px;" onkeyup="maskTelephone(this)" onkeydown="return editTelephone(this, event)" onblur="maskTelephone(this, true);" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Telefone 2:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="fone2_assine" id="fone2_assine" class="inputText" style="width: 206px;" onkeyup="maskTelephone(this)" onkeydown="return editTelephone(this, event)" onblur="maskTelephone(this, true);" /></div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Telefone 3:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="fone3_assine" id="fone3_assine" class="inputText" style="width: 206px;" onkeyup="maskTelephone(this)" onkeydown="return editTelephone(this, event)" onblur="maskTelephone(this, true);" /></div>
<div class="reset"></div>
</div>
<div class="fLeft" style="margin: 20px 0px 0px 40px;">
<img itemprop="image" src="images/img_sugestao.png" alt="Sugestão" title="Sugestão Claro TV" />
</div>
<div class="reset"></div>
<div id="assineja_pagamento" >
<!-- <div class="title_option_form" style="margin: 0px 0px 15px 159px;">
<div class="border_left"></div>
<div class="border_right"></div>
<strong>Opções de Pagamento</strong>
</div> -->
<!-- <div class="fLeft optPagtoRadio">
<input type="radio" name="pagamento" id="pagamento_debito_cc" value="debito_cc" checked="checked" />
</div>
<div class="fLeft optPagtoText">
<label for="pagamento_debito_cc">Débito em Conta Corrente</label>
</div>
<div class="reset"></div>
<br>
<div class="fLeft optPagtoRadio">
<input type="radio" name="pagamento" id="pagamento_boleto" value="boleto" />
</div>
<div class="fLeft optPagtoText">
<label for="pagamento_boleto">Boleto Bancário</label>
</div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm" style="margin-top: 11px;"><strong>Vencimento:</strong></div>
<div class="inputForm" style="margin-top: 11px;">
<select id="vencimento" name="vencimento" class="inputText">
<option value="">Selecione</option>
<option value="1">dia 1</option>
<option value="4">dia 4</option>
<option value="6">dia 6</option>
<option value="10">dia 8</option>
<option value="15">dia 15</option>
</select>
</div>
<div class="reset"></div>
<div id="pagto_cc" class="hidden">
<div class="labelForm" style="margin-top: 11px;"><strong>Banco:</strong></div>
<div class="inputForm" style="margin-top: 11px;">
<select id="banco" name="banco" class="inputText" style="width: 200px;">
<option value="">Selecione</option>
<option value="1">Banco Cooperativo do Brasil</option>
<option value="2">Banco Cooperativo Sicredi</option>
<option value="3">Banco do Brasil</option>
<option value="4">Banco Real</option>
<option value="5">Banco Safra</option>
<option value="6">Banese</option>
<option value="7">Banpará</option>
<option value="8">Banrisul</option>
<option value="9">Bradesco</option>
<option value="10">Banco Mercantil do Brasil</option>
<option value="11">Caixa Econômica Federal</option>
<option value="12">Citibank</option>
<option value="13">HSBC</option>
<option value="14">Itaú</option>
<option value="15">Nossa Caixa</option>
<option value="16">Santander</option>
<option value="17">Unibanco</option>
</select>
</div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Nº da Agência:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="agencia" id="agencia" class="inputText" style="width: 192px;" /></div>
<div class="dicaForm">colocar dígito se houver</div>
<div class="reset"></div>
<div class="labelForm"><strong>Conta Corrente:</strong></div>
<div class="inputForm"><input type="text" name="conta_corrente" id="conta_corrente" class="inputText" style="width: 192px;" /></div>
<div class="dicaForm">colocar dígito se houver</div>
<div class="reset"></div>
<img itemprop="image" src="http://www.vendasclaro.com.br/images/img_atencao_pagto.png" alt="O nome do Titular da conta deve ser o mesmo do Assinante. NÃO é permitido débito em conta-poupança, conta-benefício, conta-salário ou conta-fácil" title="O nome do Titular da conta deve ser o mesmo do Assinante. NÃO é permitido débito em conta-poupança, conta-benefício, conta-salário ou conta-fácil" style="margin: 9px 0px 0px 113px;"/>
</div> -->
<div id="div_termos" class="corner">
<ul class="ul_condicoes">
<li><input type="checkbox" value="S" id="auto_recebimento" name="auto_recebimento" checked="checked"/>&nbsp; Autorizo o recebimento de contato telefônico da Claro TV a fim de dar continuidade ao cadastro da assinatura.</li>
<li><input type="checkbox" value="S" id="auto_cadastro" name="auto_cadastro" checked="checked" />&nbsp; Estou ciente que o preenchimento do cadastro não garante aprovação da venda que está sujeita a condições de atendimento na sua área e análise de crédito. O preço dos pacotes da Claro TV está disponível na página "PACOTES". ATENÇÃO: No momento do contato, você será informado sobre o valor da primeira fatura do pacote escolhido.</li>
<li><input type="checkbox" value="S" id="auto_concordo" name="auto_concordo" checked="checked" />&nbsp;<strong>Eu li e concordo com os <a href="politicas-de-privacidade.html" style="color:#474747;text-decoration:underline" class="politicas_privacidade">Termos e Condições</a>.</strong></li>
</ul>
<div class="reset"></div>
</div>
</div>
<img itemprop="image" src="images/btn_voltar.png" alt="Voltar" class="fLeft cPointer" style="margin-top: 20px;" onclick="history.go(-1)" />
<img itemprop="image" src="images/btn_assine.jpg" alt="Assine" class="fLeft btn_envie_assineja cPointer" style="margin: 20px 0px 0px 244px;" />
</form>
</div>
</div>
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<h1 align="left">Dados Pessoais</h1>
<h1 align="left"><img src="images/Barra horizontal.png" width="524" height="6" alt=""/></h1>
<table width="742" height="219" border="0">
<tr>
<td width="363"><p align="left">
<label for="textfield2">Nome Completo:</label>
<input type="text" name="textfield" id="textfield2">
</p>
<p align="left">
<label for="number">CPF:</label>
<input type="number" name="number" id="number">
</p>
<p align="left">
<label for="number2">Habilitação (CNH):</label>
<input type="number" name="number2" id="number2">
</p>
<p align="left">
<label for="textfield2">Endereço e Número:</label>
<input type="text" name="textfield2" id="textfield2">
</p>
<p align="left">
<label for="textfield3">Bairro:</label>
<input type="text" name="textfield3" id="textfield3">
</p>
<p align="left">
<label for="number3">CEP:</label>
<input type="number" name="number3" id="number3">
</p>
<p align="left">
<label for="email">E-mail:</label>
<input type="email" name="email" id="email">
</p></td>
<td width="363"><p>
<label for="date2">Data de Nascimento:</label>
<input type="date" name="date" id="date2">
</p>
<p>
<label for="Select2">Sexo:</label>
<select name="Sexo" id="Select2" title="Sexo">
<option value="Masculino">Masculino</option>
<option value="Feminino">Feminino</option>
</select>
</p>
<p>
<label for="select">Estado Civil:</label>
<select name="Estado Civil" id="select"><option value="solteiro">Solteiro(a)</option><option value="cadaso">Casado(a)</option><option value="outros">Outros</option>
</select>
</p>
<p>
<label for="textfield">Escolaridade:</label>
<input type="text" name="textfield" id="textfield">
</p>
<p>
<label for="textfield4">Cidade:</label>
<input type="text" name="textfield4" id="textfield4">
</p>
<p>
<label for="textfield5">Estado:</label>
<input type="text" name="textfield5" id="textfield5">
</p>
<p>
<label for="tel">Telefone Residêncial:</label>
<input type="tel" name="tel" id="tel">
</p>
<p>Celular
<label for="tel2">:</label>
<input type="tel" name="tel2" id="tel2">
</p></td>
</tr>
</table>
<h1 align="left">&nbsp;</h1>
<h1 align="left">Formação Adadêmica<img src="images/Barra horizontal.png" width="524" height="6" alt=""/></h1>
<table width="743" height="380" border="0">
<tr>
<td height="376"><p>
<label for="textfield6">Instituição:</label>
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<label for="textfield6">Curso:</label>
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<select name="situacao" id="select2">
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</select>
</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield6">Instituição:</label>
<input type="text" name="textfield8" id="textfield6">
<label for="textfield6">Curso:</label>
<input type="text" name="textfield8" id="textfield6">
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<select name="situacao2" id="select2">
<option value="concluido">Concluído</option>
<option value="cursando">Cursando</option>
</select>
</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield6">Instituição:</label>
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<label for="textfield6">Curso:</label>
<input type="text" name="textfield9" id="textfield6">
<label for="number4">Ano de Conclusão:</label>
<input type="number" name="number6" id="number4">
<label for="select2">Situação:</label>
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<option value="concluido">Concluído</option>
<option value="cursando">Cursando</option>
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</p></td>
</tr>
</table>
<h1 align="left">Experiências Profissionais<img src="images/Barra horizontal.png" width="524" height="6" alt=""/></h1>
<table width="742" height="259" border="0">
<tr>
<td><p>
<label for="textfield7">Empresa:</label>
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<label for="textfield8">Cargo:</label>
<input type="text" name="textfield8" id="textfield8">
<label for="date">Data de Inicio:</label>
<input type="date" name="date" id="date">
<label for="date3">Data de Término:</label>
<input type="date" name="date3" id="date3">
</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield7">Empresa:</label>
<input type="text" name="textfield10" id="textfield7">
<label for="textfield8">Cargo:</label>
<input type="text" name="textfield10" id="textfield8">
<label for="date3">Data de Inicio:</label>
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</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield7">Empresa:</label>
<input type="text" name="textfield11" id="textfield7">
<label for="textfield8">Cargo:</label>
<input type="text" name="textfield11" id="textfield8">
<label for="date5">Data de Inicio:</label>
<input type="date" name="date4" id="date5">
<label for="date6">Data de Término:</label>
<input type="date" name="date4" id="date6">
</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield7">Empresa:</label>
<input type="text" name="textfield12" id="textfield7">
<label for="textfield8">Cargo:</label>
<input type="text" name="textfield12" id="textfield8">
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<label for="date8">Data de Término:</label>
<input type="date" name="date5" id="date8">
</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield7">Empresa:</label>
<input type="text" name="textfield13" id="textfield7">
<label for="textfield8">Cargo:</label>
<input type="text" name="textfield13" id="textfield8">
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<input type="date" name="date6" id="date9">
<label for="date10">Data de Término:</label>
<input type="date" name="date6" id="date10">
</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>
<label for="textfield7">Empresa:</label>
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<label for="textfield8">Cargo:</label>
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</p></td>
</tr>
</table>
<h1 align="left">&nbsp;</h1>
<h1 align="left">Vaga</h1>
<h1 align="left"><img src="images/Barra horizontal.png" width="524" height="6" alt=""/></h1>
<table width="742" height="141" border="0">
<tr>
<td height="137"><label for="textfield9">Disponibilidade para viagens:</label>
<input type="text" name="textfield9" id="textfield9">
<label for="textfield9">Área de Interesse
:</label>
<input type="text" name="textfield15" id="textfield9">
<label for="select3">Disponibilidade:</label>
<select name="disponibilidade" id="select3"><option value="7">1 Semana</option><option value="15">15 Dias</option><option value="30">1 Mês</option>
</select></td>
</tr>
</table>
<p align="right">
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</p>



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